検討委員会｜一般社団法人日本専門医機構 総合診療専門医検討委員会

委員長挨拶
この度、日本専門医機構総合診療専門医検討委員会、第５期の委員長を拝命した生坂政臣です。第３期、第４期の羽鳥裕前委員長の下で、実務効率を上げるために設置された部会制を通して黎明期の総合診療専門医制度の基礎固めが行われ、新専門医制度開始初年度184名、翌年の179名と減少傾向にあった専攻医数を250名まで増加させました。今期もこの仕組みを継承しながら、メンバーの若返りを図ることによって現場の声をより汲み上げやすい体制でスタートします。

　総合診療専門医は特定の領域に特化した専門医とは異なり、領域横断性にその専門性があります。簡単に言えば、すべての領域の高頻度疾患に対処できる医師です。私は留学先のクリニックで赤ちゃんからお年寄りまで、また心因精神問題から小外科まで事もなげに対応する米国総合診療医の姿に憧れました。熟練神経内科医の流れるような神経診察に魅了された時のような感動です。現行プログラムの他科ローテーションは主要３分野に限定されているので、より多くの領域を選択できるように運用等を見直して参ります。しかし、それだけでは多くの診療科をローテートする医師臨床研修と同じです。総合診療のもう一段深いレベルでの専門性は、すべての領域の高頻度疾患への対応を修得した上で、患者の特定の領域に焦点を当てることなく包括的に診るところにあります。少し哲学的になりますが、ここでいう焦点とは主意識のことであり、各臓器には副次意識で対処し、主意識は常に患者全体に向かっていなければなりません。したがって総合診療の主たる研修は、主意識を家族や地域を含めた患者全体に向ける訓練となり、臓器あるいは領域を区切った研修はあくまで個人の苦手分野を補う補完研修となります。いわゆる患者の“ビッグピクチャー”把握に始まるこのスキルは、とりわけ多領域の健康問題を抱える高齢者や、心理社会的問題を抱えた複雑な患者の診療に威力を発揮するでしょう。後者の専門性を獲得するためには、全領域を日常的に診療する総合診療医に学ぶのがベストであり、そのような研修が主体となるように研修プログラムを改善して参ります。

　１９番目の基本領域として新設された総合診療専門医制度は研修内容の改善の他に、他の基本領域にはない解決すべき中長期的問題があります。専門医育成という観点から国民への質の保証は当然である一方で、国民の身近な存在であるという総合診療専門医の本質的な専門性、すなわち国際的なプライマリ・ケアの定義を示す頭字語ACCCAの最初のA、access（近接性）を満たすために数が必要という点です。しかしながら質を妥協して量産に舵を切る施策は厳に戒めなければなりません。質を疎かにしてしまっては新専門医制度を始めた意味がなくなってしまうからです。当然ながら質と量の両立は容易ではなく、プライマリ・ケア専門医制度を先行して始めたすべての欧米諸国でプライマリ・ケア医は不足しています。National Health Service（通称NHS）の元で各領域の専門医数をコントロールしている英国でもGeneral Physician（GP）の数的充足には苦慮しており、過剰な労働負担等の理由から早期退職者がすべての専門領域の中で最も多い（退職平均年齢59歳）ことが、GP不足に拍車をかけています。Family Medicine発足から75周年を迎える米国も例外ではありません。国内だけでは必要な専攻医数を賄えず、その半数は外国医学部卒業生（私もその１人でした）であり、さらに米国プライマリ・ケアの３割はNurse PractitionerやPhysician’s Assistantなどの医師以外の医療職が担っています。

　翻ってわが国では多くの臓器専門医が開業医として長く地域医療を担い、WHOの健康指数をみても世界に冠たる医療レベルを実現しています。すなわちわが国ではプライマリ・ケア医はすでに国民に身近な存在であり、複数診療科の掛け持ち受診の手間はありますが、英国のように数日、場合によっては月単位で待たされることはありませんし、医師個人の質の評価はなされていないものの、国ごとの比較でみればその質も決して悪くないという、質と量のバランスが取れた希有な医療制度を有していると言えます。今後、災害や新興感染症アウトブレイク等、近年の医療を取り巻く急激な環境変化にも柔軟にワンストップで対応できる総合診療専門医育成の仕組み作りができれば、世界トップレベルの医療体制を不動のものにできるでしょう。懸念点は将来に渡って臓器専門医がプライマリ・ケアに参入して貰える保証がないことです。他領域からのスムーズな参入とプライマリ・ケアの質の担保のためにリカレント教育の充実等を図る必要がありますが、専門医数を適正化するグランドデザイン次第では、欧米諸国のように領域専門医はその領域に特化したまま医師人生を終える時代が来るかもしれません。そのような社会においても、総合診療専門医は協働する仲間と共に効率的なプライマリ・ケアを実現する地域医療のリーダーとしての活躍が期待されますし、それに資する研修制度の確立に尽力して参ります。

2022 年 09 月吉日

一般社団法人 日本専門医機構
総合診療専門医検討委員会
委員長　生坂　政臣